Sempre più di frequente sentiamo parlare di “sindrome del piriforme” ed è uso comune associarla, spesso in maniera anche impropria, ad una sintomatologia dolorosa ad insorgenza caratteristica, ovvero dolore nella regione glutea.
A causa di una vita sedentaria, si può sviluppare un fastidioso mal di schiena o un’ infiammazione che parte dal gluteo fino ad arrivare addirittura al piede. Questo può succedere anche al contrario, a persone molto sportive che, non allungando mai il muscolo con esercizi appositi nel post allenamento, sovrastimolano e contraggono eccessivamente questo muscolo piccolo e profondo.
Ma andiamo per gradi e cerchiamo di scoprire realmente cosa si cela sotto la definizione di “sindrome del piriforme”, quali strutture coinvolge e quando si presenta.
Iniziamo col dire che statisticamente interessa 6 volte di più le donne rispetto agli uomini, e prevalentemente insorge dopo i 40 anni; negli sportivi, invece, i più interessati sono i podisti e i ballerini. Possiamo, poi, sicuramente affermare che si tratta di una condizione muscolo-scheletrica dolorosa causata dallo spasmo del muscolo piriforme, muscolo profondo che si trova proprio nella zona dei glutei. Tale condizione è caratterizzata da una combinazione di sintomi simili a quelli di una radicolopatia lombare, in gergo spesso si dice proprio che “mimi una sciatalgia”; in particolare, chi ne soffre riporta dolore nella zona glutea, accompagnato da sensazioni di bruciore e formicolio che, potenzialmente, possono estendersi alla faccia posteriore della coscia, quindi verso il basso.
Ma perché si avverte una sintomatologia che mima un interessamento nervoso? Presto detto!
Il meccanismo causante alla base è la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme, che irradia dolore alle natiche. Tuttavia, è bene precisare che la sindrome del piriforme NON si riferisce a problemi alle radici dei nervi spinali e/o alla compressione di un disco intervertebrale, infatti, il coinvolgimento del nervo sciatico avviene un po’ più lontano dalla sua origine, precisamente a livello del gluteo, dove rimane intrappolato a causa di alterazioni del muscolo piriforme. Questo muscolo presenta intimi rapporti con il nervo sciatico, infatti, nella stragrande maggioranza dei casi il nervo passa anteriormente al piriforme, a volte invece attraversa il suo ventre muscolare, da qui è facile intuire che se il muscolo è ipercontratto tende a comprimere il nervo e si ha una sintomatologia molto simile alla sciatica con dolore in regione glutea che si può irradiare, nei casi più eclatanti, dal gluteo addirittura fino al piede.
Approfondendo l’anatomia del muscolo piriforme, scopriamo che è un muscolo di forma triangolare, localizzato in profondità dietro al muscolo grande gluteo, che collega il sacro al femore, e che ha la funzione di extraruotare l’anca a partire da una posizione neutra, mentre con anca flessa a 90° agisce intraruotandola, contribuisce a mantenere l’equilibrio, entra in gioco quando si spostano pesi, quando camminiamo, rendendo stabile l’articolazione dell’anca. Da ciò è facile comprendere che, pur essendo un piccolo muscolo dell’anca, esso è molto importante, addirittura fondamentale, per tutti i movimenti che interessano gli arti inferiori, anche i più banali, come ad esempio accavallare le gambe. Poiché entra in causa in quasi tutti i movimenti dell’anca, il dolore può comparire nei movimenti più banali: quando si salgono le scale o si cammina in pendenza, o ancora quando si sta seduti per troppo tempo.
Diagnosi & Trattamento
Capita quindi che se non si ottiene una diagnosi corretta, si adotterà una terapia inadatta, mirata in particolar modo a curare il nervo sciatico, terapia che quindi non produrrà gli effetti desiderati visto che non si elimina la causa principale del problema. È necessario quindi non sottovalutare il dolore, che poi è il sintomo principale, pensando di risolvere il problema con terapie improvvisate, frutto soprattutto del fai da te o del passaparola, ecco perché è necessario ottenere una diagnosi certa, facendo gli esami e test adatti.
Quest’ultima non è estremamente semplice da ottenere, proprio perché solitamente si tende ad investigare su più strutture, ma essenzialmente si basa sulla positività di alcuni test e su determinati esami diagnostici, vediamo insieme quali sono:
I test presi in considerazione sono il Fair Test, il Test di Freiberg, il Test di Accavallamento e, infine un esame strumentale, ovvero la Neurografia a Risonanza Magnetica, esame specifico per rilevare l’infiammazione del muscolo Piriforme. Solo dopo questa serie di test ed esami, completati anche da una attenta anamnesi, è possibile ottenere una diagnosi certa.
Quando il paziente descrive le sue limitazioni funzionali racconta che i sintomi dolorosi si accentuano dormendo sul fianco affetto, girandosi nel letto o accavallando le gambe (tutti movimenti in cui è presente un’extrarotazione dell’anca), quando rimane seduto su sedie rigide aumenta il dolore perchè viene schiacciato il muscolo per un tempo prolungato.
Da ciò è facile intuire che spesso la causa è posturale! Si crea un sovraccarico maggiore di un arto inferiore rispetto all’altro (pensiamo alle dismetrie degli arti oppure parlando di sportivi ad una differenza di appoggio durante la corsa o a una differenza di muscolatura tra i due arti).
Un esempio palese è dato dai pazienti che hanno subito un colpo accidentale o più spesso una caduta cui non si è data troppa importanza, ma potrebbe trattarsi anche della conseguenza di uno sforzo, di movimenti improvvisi e particolarmente intensi; molto più spesso disturbi legati alla postura come il piede piatto o le distorsioni di caviglia o insomma qualsiasi altro trauma che costringa a movimenti anomali, che provocano proprio per un differente appoggio sull’arto interessato presentando così una maggiore probabilità di andare incontro alla sindrome del piriforme.
Una volta diagnosticata questa condizione, come si può gestirla e migliorarne la sintomatologia dolorosa?
Nel caso di pazienti sportivi, si consiglia innanzitutto riposo dall’attività sportiva, sia corsa che bici. Si può optare però per il nuoto senza sovraccaricare le gambe (stile libero o dorso). Durante la terapia, e fino a completa remissione della fase algica, è necessario limitare drasticamente l’attività fisica che comunque andrà poi ripresa gradualmente e sempre dopo un periodo di riposo.
In generale, l’approccio terapeutico al disturbo inizia con esercizi fisici e stretching, che consentono di riabilitare il movimento.
Il trattamento prevede esercizi di stretching del muscolo piriforme, dei muscoli posteriori della coscia e degli estensori dell’anca che possono aiutare a ridurre i sintomi dolorosi lungo il decorso del nervo sciatico, e restituire una migliore articolarità al paziente.
Esempio di esercizio di allungamento del muscolo piriforme:
sdraiarsi supini con le ginocchia piegate e i piedi 
sul pavimento, appoggiare la caviglia della gamba
destra sul ginocchio sinistro e tirare la coscia verso
il petto e mantenere la posizione prima per 10
secondi, fino ad arrivare a 30 secondi.
Ripetere l’esercizio per 3 volte.
Esempio di esercizio di allungamento dei muscoli posteriori della coscia:
sdraiarsi supini con le gambe distese, sollevare una 
gamba e mantenerla dritta tenendo un elastico sotto
al piede fino a sentire un leggero allungamento dietro
la coscia. Mantenere prima per 10 secondi e poi per 30
secondi e ripetere per 3 volte.
Oltre alla componente rieducativa del muscolo, la maggior parte dei trattamenti è orientata alla riduzione della pressione esercitata dal muscolo piriforme sul nervo sciatico quindi bisogna sciogliere la contrattura muscolare attraverso il massaggio, lo stretching, gli esercizi di rilassamento, l’utilizzo del roll foam o della pallina da tennis sotto il gluteo.
I trattamenti manuali e posturali, sono i più efficaci: i primi lavorano per eliminare le contratture, le tensioni e disattivare gli eventuali trigger points del muscolo piriforme e di altri limitrofi, mentre i secondi riequilibrano il corpo del soggetto attraverso esercizi muscolari e di stretching mirati, insegnandoli la postura più corretta e funzionale in ogni situazione.
Per ciò che concerne la terapia strumentale, sono molto utili la tecar, gli ultrasuoni e il laser effettuati sulla zona abbinati sempre a tecniche miofasciali e miotensive eseguite dal terapista, a tal proposito anche il dry needling ha un effetto importante se si riesce a “ rompere con l’ago la contrattura”. Dal punto di vista osteopatico, poi, risulta utile la valutazione posturale per capire se la causa iniziale è di natura funzionale e magari correggendo una dismetria del bacino o degli arti anche il piriforme torna “in forma”.
È d’obbligo precisare che, se oltre alla 
contrattura è presente una forte
infiammazione dei tessuti, possono
essere utili farmaci per via mesoterapica
infiltrati localmente, non avrebbe infatti
senso assumerli per bocca poiché
il beneficio sarebbe quasi nullo.
Una volta che l’irritabilità è stata ridotta e la sintomatologia dolorosa è notevolmente diminuita, è consigliato iniziare un programma di rinforzo graduale per gli abduttori e gli extra-rotatori dell’anca.
Vista la complessità di tale quadro clinico è bene evitare il “fai da te” e magari fare l’errore di pensare che sia una patologia a regressione spontanea, ma piuttosto va curata da professionisti del settore.
La remissione completa della sindrome del piriforme avviene solitamente nel giro di tre-quattro settimane al massimo, ovviamente sempre che si seguano scrupolosamente sia terapia che consigli del medico.
Buon lavoro!
Dott.ssa Giordano Marianna – Fisioterapista – Osteopata