Andare dal medico per un dolore toracico: come, quando e perché

Il dolore toracico

La valutazione del dolore toracico in pronto soccorso o nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale risulta molto complessa perché molte malattie non cardiache (gastro-intestinali o, comunque, extra-toraciche) danno una sintomatologia toracica ed entrano in diagnosi differenziale con esso. Inoltre una serie di patologie ossee, proprie della gabbia toracica e della colonna vertebrale, sono in grado di provocare una sintomatologia dolorosa al torace, che spesso il paziente non sa ben identificare. I nuovi approcci terapeutici all’infarto miocardico, dalla trombolisi anche in ambulanza, all’angioplastica primaria, fino al by-pass aorto-coronarico, hanno drasticamente ridotto la mortalità e le complicanze di questa grave patologia. Per questo motivo appare sempre più necessaria una corretta diagnosi del dolore toracico per iniziare la terapia il più precocemente possibile. Queste considerazioni hanno prodotto negli ultimi anni una enorme sensibilità nei confronti di questo problema, che porta alcuni pazienti con dolore toracico a consultare i servizi medici anche più spesso di quanto effettivamente necessario. Mentre altri pazienti, non si rivolgono ai medici anche quando dovrebbero. Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza senza fare terrorismo.

L’infarto Miocardico Acuto, l’Embolia polmonare e la Dissecazione Aortica sono patologie drammatiche spesso associate con decessi improvvisi; il dolore è di solito molto intenso, con la caratteristica sensazione di costrizione toracica (angor), ma può darsi anche il caso di dolori meno intensi, con sensazione di peso, accompagnati o meno da altri sintomi detti neuro-vegetativi, quali sudorazione, nausea o vomito, e difficoltà a respirare. Altri tipi di dolore possono suggerire altre malattie, spesso non meno importanti, quali miocardite, pneumotorace, pleurite, polmonite e pericardite che sono associate a significative complicanze e mortalità. Le caratteristiche del dolore in questi casi possono essere diverse sia per localizzazione (non solo retrosternale, ma anche nelle regioni dorsali, per esempio), che per durata, da alcune ore a diversi giorni.

E’ molto importante imparare ad analizzare le caratteristiche e tentare di riconoscere il proprio dolore, sia per evitare di spaventarsi ogni volta che proviamo una sensazione sgradevole, sia per rivolgerci al medico giusto al momento giusto.

Infatti il tempismo in questi casi gioca un ruolo determinante per l’utilizzo di determinate terapie ed il risultato migliore per il paziente. Time is muscle, dicono gli anglosassoni, cioè prima facciamo una corretta diagnosi, prima iniziamo la terapia, maggiore sarà la quantità di muscolo cardiaco risparmiata dall’infarto. L’approccio al dolore toracico rappresenta comunque per il medico una sfida molto complessa e difficile e per questo l’educazione dei pazienti a riconoscere il proprio dolore costituisce un aiuto fondamentale. Per esempio rarissimamente dolori di tipo puntorio, della durata di pochi secondi, che si spostano sulla parete toracica sono indicativi di patologie importanti.

Dati provenienti da analisi epidemiologiche effettuate soprattutto negli Stati Uniti rilevano che:

il 55% dei pazienti ricoverati in ospedale per dolore toracico non ha malattie cardiache;
il 30-40% dei ricoveri in UTIC per sospetta sindrome coronarica acuta è improprio;
il 2-8% dei dimessi dal DEA per dolore toracico sviluppa nei giorni successivi un Infarto Miocardico Acuto;
il 50-60% di coloro i quali riceveranno in seguito una diagnosi di I.M.A. presentava un ECG non diagnostico;

E’ stato infatti dimostrato che i dati anamnestici e l’ECG registrato all’ingresso del paziente in Pronto Soccorso hanno una bassa sensibilità (18-65%) ed una scarsa specificità (69%) per sindrome coronarica acuta. Risulta allora evidente che il dolore toracico rappresenta un problema di difficile diagnosi, ed appare quanto mai opportuno che coloro che si rivolgono ai servizi medici prendano consapevolezza di questa difficoltà per condividerla ed evitare la sgradevole sensazione di essere stati mal valutati o, peggio, maltrattati in Pronto Soccorso o negli ambulatori dei medici di Medicina Generale.

Come possiamo allora aiutare noi stessi ed i nostri medici nel porre una diagnosi più precisa e precoce possibile?

Proviamo a riassumere quello che si chiede ai pazienti che si rivolgono in Pronto Soccorso con un dolore toracico, in modo da essere preparati qualora dovesse capitare di provare una tale sintomatologia. Consideriamo innanzi tutto:

Inizio, sede ed irradiazione del dolore (un dolore costrittivo-oppressivo che dal torace va giù fino alla punta dello sterno e su fino alla mandibola, ad esempio è un dolore da non trascurare e ci deve indurre a recarci in Pronto Soccorso o chiamare il 118)
Tipo di dolore: severità, qualità, frequenza e durata (Se lo stesso dolore descritto prima lo si prova tutte le sere solo quando si va a letto, da più di una settimana, probabilmente si tratterà di un reflusso gastro-esofageo, per cui ci rivolgeremo sì al Medico, ma magari al medico di Medicina generale che prescriverà una gastroscopia)
Differenze o similitudini rispetto a precedenti episodi (chi ha avuto già un infarto sa bene com’è il suo dolore ed è in grado di dire al suo Medico se somiglia o meno a quello patito in precedenza, così come chi soffre di cervicale non sarà la prima volta che avverte un dolore toracico)
Fattori aggravanti o allevianti (i cambiamenti di posizione, l’inspirazione o l’espirazione, la digitopressione, che evocano o alleviano il dolore non sono suggestivi di dolore cardiaco, per cui prima di correre in ospedale, vale la pena di tirare un sospiro e vedere se il dolore si modifica)
Sintomi associati (la sudorazione fredda, la difficoltà a respirare, la caduta della pressione ed un profondo senso di spossatezza o addirittura la perdita momentanea della coscienza, sono tutti sintomi allarmanti che devono indurre a chiamare il 118)

Un altro grande quesito rivolto ai pazienti con dolore toracico riguarda i fattori di rischio per coronaropatia. Sono indipendenti dal tipo di dolore e talvolta la sola positività ad uno o più fattori di rischio guida la scelta diagnostica e terapeutica del medico. Alcuni sono noti, altri meno, e comunque sono stati brevemente riassunti in Tab. 1. Conoscerli significa, per i pazienti, prendere coscienza e cura del proprio corpo e della propria storia clinica, fare qualche esame ogni tanto da una certa età in poi (più o meno dopo i 40 anni), misurare la pressione arteriosa e la glicemia, cominciare a mettersi a dieta per perdere qualche chilo di troppo o cominciare a fare attività fisica moderata continuativa, cercare di gestire le proprie emozioni, smettere di abusare di sostanze alcoliche o di droghe.

Tab. 1

FATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIA

Sesso M>F

Età

Familiarità per coronaropatia

Ipertensione arteriosa

Tabagismo

Ipercolesterolemia (diminuito rapporto HDL/LDL)

Diabete Mellito

Contraccettivi orali, estrogeni, menopausa

Personalità di tipo A

Obesità

Ipertrigliceridemia

Iperuricemia

Vita sedentaria

Consumo eccessivo di alcol

Segni ECG di ipertrofia ventricolare

Allettamento

Interventi chirurgici recenti

Abuso di sostanza tossiche (cocaina, amfetamina, stimolanti/eccitanti)

A questo punto appare chiaro l’intento di questo breve articolo, che lungi dal voler trattare tutte le cause del dolore toracico e dei mezzi diagnostici comunemente impiegati per una corretta diagnosi, cerca di modificare l’approccio mentale con cui ci si rivolge ai servizi sanitari, anche in casi di patologie severe, come possono essere quelle che provocano il dolore toracico.

E’ ovvio che i casi selezionati dagli infermieri del Triage al Pronto Soccorso e successivamente dai medici possono e devono avvalersi di tutti i mezzi diagnostici che la medicina moderna mette a loro disposizione, a partire dal più antico ECG, agli enzimi cardiaci, all’esame ecocardiografico fast, fino all’Angio-T.C. per la dia gnosi delle patologie vascolari acute.

Ma dando una rapida occhiata alle possibili cause di dolore toracico, che ho schematizzato in Tab. 2, balzerà all’occhio la grande variabilità di patologie in diagnosi differenziale, e quindi il contributo estremamente importante che il paziente può fornire analizzando correttamente le caratteristiche del suo dolore, conoscendo il proprio rischio cardio-vascolare, ed eventualmente correggendo lo stile di vita e le patologie metaboliche. Ricordiamo sempre che le persone che si dedicano alla cura della nostra salute non hanno nessun altra dote particolare che una grande volontà di aiutare gli altri, e che non sempre è possibile comprendere con precisione il dolore altrui e soprattutto ciò che lo provoca.

CAUSE DI DOLORE TORACICO

MALATTIE CARDIO-VASCOLARI	Angina Pectoris IMA Sindrome post-infartuale Tachiaritmie, Bradi-aritmie Dissezione Aortica Pericardite Steno-Insufficienza Aortica Stenosi Mitralica Prolasso della Mitrale Miocardiopatia Ipertrofica Tromboflebite superficiale (S. di Mondor)
PATOLOGIE POLMONARI	Pneumo- Torace Pneumo-mediastino Pleurite Embolia polmonare, Infarto polmonare Polmonite Ipertensione Polmonare
PATOLOGIE GASTRO-INTESTINALI	Malattie dell’esofago (esofagite, ernia iatale) Perforazione di esofago, stomaco o duodeno Ulcera peptica Pancreatite, Colecistite S. della flessura splenica
PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE	Costo-condrite, Discopatie o artropatie cervico- dorsali S. di Tietze S. dello sbocco toracico Spasmo muscolare e fibrosite Algie della parete toracica aspecifiche
MISCELLANEA	Herpes Zoster, Stati d’ansia (iperventilazione) Neoplasie della parete toracica